Bitte ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und per Post oder Fax einsenden an:

Initiative Berlin-USA e.V.
Bismarckstr. 63
12165 Berlin
Fax: +49 (0)30 / 844 906 20

Ich möchte gern Mitglied der Initiative Berlin-USA e.V. werden.

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Datum          (bei Minderjährigen)            Unterschrift des Erziehungsberechtigten

Der Beitrag gilt jeweils vom 01.01. bis 31.12. eines jeden Jahres, unabhängig vom Eintrittsdatum!

__ Euro 40,00 regulärer Mitgliedsbeitrag

__ Euro 20,00 Partnermitgliedsbeitrag (nur, wenn bereits ein Partner reguläres Mitglied des Vereins ist und auf Antrag und durch Beschluss des Vorstandes)

__ Euro 15,00 ermäßigter Mitgliedsbeitrag (gilt nur bei entsprechender Bescheinigung, die beizulegen ist für Schüler, Studenten und Arbeitslose)