Bitte ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und per Post oder Fax einsenden an:
Initiative Berlin-USA e.V. Bismarckstr. 63 12165 Berlin Fax: +49 (0)30 / 844 906 20
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Ich möchte gern Mitglied der Initiative Berlin-USA e.V. werden.
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Name: _____________________________________________________________________________ Adresse: ___________________________________________________________________________ Telefon: ___________________________________________________________________________ Geburtsdatum: ______________________________________________________________________
E – Mail Adresse: ____________________________________________________________________ Beruf: _____________________________________________________________________________ Staatsangehörigkeit: _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Datum Unterschrift _____________________________________________________________________________________ Datum (bei Minderjährigen) Unterschrift des Erziehungsberechtigten
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Der Beitrag gilt jeweils vom 01.01. bis 31.12. eines jeden Jahres, unabhängig vom Eintrittsdatum!
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__ Euro 40,00 regulärer Mitgliedsbeitrag
__ Euro 20,00 Partnermitgliedsbeitrag (nur, wenn bereits ein Partner reguläres Mitglied des Vereins ist und auf Antrag und durch Beschluss des Vorstandes)
__ Euro 15,00 ermäßigter Mitgliedsbeitrag (gilt nur bei entsprechender Bescheinigung, die beizulegen ist für Schüler, Studenten und Arbeitslose)
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